25mophoscc

ข้อมูลส่วนตัว

คำนำหน้า *

อื่นๆ โปรดระบุ

ชื่อ *

นามสกุล *

ประเภทสมัคร

เขตสุขภาพ *บุคคลในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข โปรดระบุ

ตำแหน่ง *

สังกัด(กลุ่มงาน/งาน/ภาควิชา) *

หน่วยงาน(ชื่อรพ./สถาบัน) *

อีเมล *

ยืนยันอีเมล *

เบอร์โทรศัพท์ * 10ตัว

LINE ID (ถ้ามี)

ต้องการหน่วยการศึกษาต่อเนื่อง หรือไม่

ต้องการ

ไม่ต้องการ

จังหวัด *

ประเภทอาหาร *

ยินยอมเปิดเผยข้อมูลส่วนบุคคล โดยกองบริหารการสาธารณสุขรับรองว่าจะนำข้อมูลไปใช้เพื่อการประชุมฯเท่านั้น และไม่อนุญาตให้นำข้อมูลผู้ลงทะเบียนในระบบลงทะเบียนไปเผยแพร่หรือขยายผลในทุกกรณี *

Secure Image

Code Image